Плазмообмен

Рассказываем про терапевтический плазмообмен – метод, основанный на удалении плазмы крови пациента (плазмаферез) в сочетании с замещением утраченного объёма.

Современные технологии позволяют удалять вредные молекулы из крови вне тела пациента, т.е. экстракорпорально. Экстракорпоральная гемокоррекция в настоящее время - не какой-то один способ очищения крови, а развитая медицинская специализация. Она включает множество методов воздействия на кровь. Регулярно появляются новые методики и совершенствуются существующие.

Основные методы экстракорпорального очищения крови

Наиболее часто применяемые экстракорпоральные техники можно разделить на диализные, аферезы и сорбции. Про гемодиализ подробнее можно прочитать вот тут. Здесь же речь пойдёт про терапевтический плазмообмен – метод, основанный на удалении плазмы крови пациента (плазмаферез) в сочетании с замещением утраченного объёма.

Широта применения плазмообмена

Если про гемодиализ довольно легко сказать кратко, что он используется при острой почечной недостаточности, иногда – при отравлениях, то терапевтический плазмообмен применяют в качестве вспомогательного или основного метода лечения при очень широком спектре заболеваний и состояний: от отравлений до лечения аутоиммунных заболеваний. Однако не стоит считать плазмообмен панацей. Довольно часто это именно вспомогательный метод, поддерживающий основное лечение. Давайте посмотрим, какое место может занимать обмен плазмы в разных областях ветеринарной практики на конкретных примерах.

Клинические применения терапевтического плазмообмена

Плазмообмен при отравлениях и передозировках лекарственных средств

Разные экстракорпоральные методы неодинаково эффективны для очищения крови от различных токсинов. Обмен плазмы хорошо подходит для удаления крупных молекул или молекул, связанных с белками крови, против которых бессилен гемодиализ. Отличным примером для иллюстрации такой ситуации являются отравления нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Ятрогенное или случайно произошедшее отравление НПВС - одно из самых часто встречающихся отравлений у животных. Сами молекулы этих препаратов некрупные, но они на 96 – 99% связаны с альбумином крови, одним из важнейших белков-переносчиков в организме. Поэтому диализом они не удаляются. Отравления НПВС приводят к развитию симптомов со стороны ЖКТ, повреждению почек, а при самых тяжёлых передозировках – к неврологическим нарушениям. Поэтому экстракорпоральная детоксикация при помощи плазмообмена может значительно облегчить состояние пациента, ускорить выздоровление и снизить риски смерти от осложнений. В мировой ветеринарной практике известно много успешных случаев лечения таких отравлений при помощи плазмообменов.

Важное условие успешного применения искусственного очищения крови в токсикологии на практике - время вмешательства. Для большинства токсинов это время, к сожалению, не превышает 1 суток после отравления. Своей процедурой мы можем удалять яд, только пока он в большом количестве циркулирует в крови. Однако на приём ко врачу чаще всего животное приведут тогда, когда у него уже развилась развёрнутая картина повреждения органов-мишеней. К этому времени чаще всего помогать пациенту при помощи искусственной детоксикации уже поздно: яда нет в крови. Кроме того, повреждение органов уже состоялось, нет возможности что-либо принципиально изменить в ходе течения отравления и улучшить прогноз. На этом этапе мы можем лечить животное только симптоматически. Поэтому всегда будьте бдительны! Сразу обращайтесь в клинику, если видели, что питомец поживился чем-то дома или на улице, даже если пока с ним ничего плохого не происходит.

Плазмообмен при аутоиммунных заболеваниях

Аутоиммунные заболевания возникают из-за нарушения работы иммунной системы, которая начинает атаковать собственный организм, принимая его за вторгшийся из вне патоген. Иммунные клетки образуют большое количество специальных белков - аутоантител, повреждающих собственные органы и ткани. Основой лечения таких заболеваний и состояний являются препараты, обладающие иммуносупрессирующим действием. В большинстве случаев пациента можно если не вылечить полностью, то, по крайней мере, взять под контроль клинические симптомы – добиться ремиссии. Но есть проблема: эффект от применения большинства таких препаратов развивается в среднем в течение недели. Состояние пациента при этом может быть настолько тяжёлым, что до наступления улучшения он может просто не дожить или дожить с тяжелейшими осложнениями. На помощь приходит плазмообмен, т.к. мы можем прямо здесь и сейчас удалить из крови «виновников» патологического процесса — аутоантитела. В таких случаях плазмообмен сам по себе, разумеется, не вылечит пациента, т.к. процесс образования аутоантител в организме будет продолжаться до тех пор, пока его не начнут подавлять наши иммуносупрессанты. Обмен плазмы поможет взять под контроль угрожающие жизни симптомы при тяжёлых и быстропрогрессирующих формах аутоиммунных болезней. Примерами патологий, при которых применяют плазмообмен, могут послужить: Myasthenia gravis, острый воспалительный демиелинизирующий полирадикулоневрит, иммуноопосредованная гемолитическая анемия и тромбоцитопения и их сочетание (синдром Эванса), системная красна волчанка.

Плазмообмен при гипербилирубинемии

Билирубин образуется из гемоглобина при разрушении эритроцитов, красных кровяных клеток, переносящих кислород. Сперва образовавшийся билирубин пребывает в своей непрямой форме, которая нерастворима вводе и не может выводиться через почки. Для того чтобы билирубин завершил свой путь и удалился с мочой, как это ему и положено сделать, организму необходимо превратить его в растворимую форму, прямой билирубин, что происходит в печени. Эти процессы протекают в теле человека и животных постоянно, т.к. пул циркулирующих эритроцитов регулярно обновляется. Всё может пойти не по плану, только если единовременно разрушится слишком большое количество эритроцитов и/или серьёзным образом нарушится функция печени. Тогда уровень билирубина в крови резко возрастает, возникает гипербилирубинемия.

Непрямой билирубин очень токсичен для нервной системы. Наиболее тяжёлым последствием высокой гипербилирубинемии будет необратимое повреждение базальных ганглиев и ядер ствола мозга. Для животного это означает быстро прогрессирующее ухудшение неврологического состояния от выраженной слабости и вялости до развития комы с последующей гибелью. Билирубин, связанный с альбумином, можно удалить при помощи плазмообмена. В данном случае обмен плазмы играет роль симптоматического лечения, т.к. здесь мы не влияем ни на причину болезни, ни на патологический процесс, а лишь стараемся не допустить развития драматических последствий гипербилирубинемии. Для того чтобы вылечить животное, нам потребуются какие-то иные инструменты, способные устранить причину или улучшить течение заболевания, если таковые имеются. Выбор этих лечебных средств, а также прогнозы на выздоровление зависят от болезни, которая привела к гипербилирубинемии. Этот симптом вызывают разные патологии, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Плазмообмен при синдроме гипервязкости

Синдром гипервязкости крови возникает тогда, когда организм начинает продуцировать слишком большое количество определённого белка-иммуноглобулина или даже смесь из нескольких таких белков. В результате происходит именно то, на что намекает нам название синдрома: кровь становится слишком густой и вязкой, хуже течёт по мелким капиллярам, что негативно сказывается на функциях тканей. В первую очередь пострадают те органы, которые больше всего нуждаются в хорошей микроциркуляции: глаза, нервная система, почки. Поэтому частыми симптомами синдрома гипервязкости будут слепота, разнообразные неврологические нарушения (слабость, нистагм, судороги, кома, периферическая полинейропатия), почечная недостаточность. Также часто появляются мелкие кровоизлияния, заметные в первую очередь на слизистых оболочках.

Синдром гипервязкости это не самостоятельная болезнь, а патологическое состояние, возникающее на фоне других заболеваний: онкологических (лимфома, множественная миелома), инфекционных (лейшманиоз). Поэтому для эффективного лечения требуется контроль основной проблемы. Однако в начале терапии или в случае тяжёлого обострения может понадобиться защитить пациента от развития или прогрессирования синдрома гипервязкости, пока мы ждём наступления эффекта от применения медикаментов. В таких случаях средством «скорой помощи» также будет плазмообмен. Он позволит на время снизить концентрацию циркулирующих в крови иммуноглобулинов и благодаря этому нормализовать реологические свойства крови.

Ключевые преимущества терапевтического плазмообмена

Таким образом, терапевтический плазмообмен помогает:

• Убрать из крови крупные экзогенные токсины или яды, связывающиеся с белками крови
• Прервать патологический процесс, ведущий к повреждению организмом собственных тканей
• Побороться с тяжёлыми симптомами и обеспечить пациента временем для наступления эффекта от лекарственной терапии

Применение обмена плазмы особенно критично в острых ситуациях, поскольку воздействие оказывается на кровь напрямую, обеспечивая быстрый результат.